<?php
date_default_timezone_set("Asia/Jakarta");
?>
<div class="content-wrapper">
    <!-- Content Header (Page header) -->
    <section class="content-header">
        <h1>
            General Consent <a href="<?= base_url('informedConsent/print/' . $cases['Case ID']); ?>" target="_blank" class="btn btn-sm btn-primary">Print</a>
        </h1>
        <ol class="breadcrumb">
            <li><a href="#"><i class="fa fa-dashboard"></i> HIS</a></li>
            <li class="active">General Consent</li>
        </ol>
    </section>

    <!-- Main content -->
    <section class="content">


        <div class="card" style="padding: 15px; background-color: white;border-radius: 5px;">
            <div class="card-body">
                <div class="row text-center">
                    <div class="col-md-2"></div>
                    <div class="col-md-2">
                        <img src="<?= base_url('images/logoYayasan.png'); ?>" height="80px">
                    </div>
                    <div class="col-md-6">
                        <h4 style="font-weight: bold;">
                            YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN ABDUL RADJAK <br>
                            <?= $unit['NamaPerusahaan']; ?>
                        </h4>
                    </div>
                    <div class="col-md-2"></div>
                </div>
                <div class="row text-center">
                    <div class="col-md-2"></div>
                    <div class="col-md-8">
                        <hr>
                    </div>
                    <div class="col-md-2"></div>
                </div>
                <div class="row text-center">
                    <div class="col-md-2"></div>
                    <div class="col-md-8">
                        <h4 style="font-weight: bolder;">
                            SURAT <?= $ttd['jenis_form']; ?> TINDAKAN MEDIS *
                        </h4>
                    </div>
                    <div class="col-md-2"></div>
                </div>
                <div class="row">
                    <div class="col-md-2"></div>
                    <div class="col-md-8">
                        <table class="table table-bordered">
                            <tr>
                                <td colspan="3" align="center">
                                    <b>PEMBERIAN INFORMASI</b>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td width="30%">Dokter Pelaksana Tindakan</td>
                                <td colspan="2">
                                    <?= $ttd['DokterPelaksana']; ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td>Pemberi Informasi</td>
                                <td colspan="2">
                                    <?= $ttd['PemberiInformasi']; ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td>Penerima Informasi/pemberi persetujuan *</td>
                                <td colspan="2">
                                    <?= $ttd['PenerimaInformasi']; ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr align="center">
                                <td><b>JENIS INFORMASI</b></td>
                                <td><b>ISI INFORMASI</b></td>
                                <td width="15%"><b>TANDA ( &#9745 )</b></td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td>1. Diagnosa (WD & DD)</td>
                                <td>
                                    <?= $ttd['Diagnosa']; ?>
                                </td>
                                <td align="center">
                                    <?php
                                    if ($ttd['cek_Diagnosa'] == 1) {
                                        echo "&#10004;";
                                    }
                                    ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td>2. Dasar Diagnosa</td>
                                <td>
                                    <?= $ttd['DasarDiagnosa']; ?>
                                </td>
                                <td align="center">
                                    <?php
                                    if ($ttd['cek_DasarDiagnosa'] == 1) {
                                        echo "&#10004;";
                                    }
                                    ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td>3. Tindakan Kedokteran</td>
                                <td>
                                    <?= $ttd['TindakanKedokteran']; ?>
                                </td>
                                <td align="center">
                                    <?php
                                    if ($ttd['cek_TindakanKedokteran'] == 1) {
                                        echo "&#10004;";
                                    }
                                    ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td>4. Indikasi Tindakan</td>
                                <td>
                                    <?= $ttd['IndikasiTindakan']; ?>
                                </td>
                                <td align="center">
                                    <?php
                                    if ($ttd['cek_IndikasiTindakan'] == 1) {
                                        echo "&#10004;";
                                    }
                                    ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td>5. Tata Cara</td>
                                <td>
                                    <?= $ttd['TataCara']; ?>
                                </td>
                                <td align="center">
                                    <?php
                                    if ($ttd['cek_TataCara'] == 1) {
                                        echo "&#10004;";
                                    }
                                    ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td>6. Tujuan</td>
                                <td>
                                    <?= $ttd['Tujuan']; ?>
                                </td>
                                <td align="center">
                                    <?php
                                    if ($ttd['cek_Tujuan'] == 1) {
                                        echo "&#10004;";
                                    }
                                    ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td>7. Risiko</td>
                                <td>
                                    <?= $ttd['Risiko']; ?>
                                </td>
                                <td align="center">
                                    <?php
                                    if ($ttd['cek_Risiko'] == 1) {
                                        echo "&#10004;";
                                    }
                                    ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td>8. Komplikasi</td>
                                <td>
                                    <?= $ttd['Komplikasi']; ?>
                                </td>
                                <td align="center">
                                    <?php
                                    if ($ttd['cek_Komplikasi'] == 1) {
                                        echo "&#10004;";
                                    }
                                    ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td>9. Prognosis</td>
                                <td>
                                    <?= $ttd['Prognosis']; ?>
                                </td>
                                <td align="center">
                                    <?php
                                    if ($ttd['cek_Prognosis'] == 1) {
                                        echo "&#10004;";
                                    }
                                    ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td>10. Alternatif & Risiko</td>
                                <td>
                                    <?= $ttd['Alternatif']; ?>
                                </td>
                                <td align="center">
                                    <?php
                                    if ($ttd['cek_Alternatif'] == 1) {
                                        echo "&#10004;";
                                    }
                                    ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td>11. Lain-lain</td>
                                <td>
                                    <?= $ttd['LainLain']; ?>
                                </td>
                                <td align="center">
                                    <?php
                                    if ($ttd['cek_LainLain'] == 1) {
                                        echo "&#10004;";
                                    }
                                    ?>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td colspan="3">
                                    <table width="100%">
                                        <tr>
                                            <td width="70%" valign="top" style="text-align: justify;">
                                                Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ayau berdiskusi Tanda tangan.
                                            </td>
                                            <td align="right">
                                                <img src="<?= base_url('images/uploadsign/informedConsent/' . $ttd['Ttd1']); ?>.png" height="80px">
                                            </td>
                                        </tr>
                                    </table>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td colspan="3">
                                    <table width="100%">
                                        <tr>
                                            <td width="70%" valign="top" style="text-align: justify;">
                                                Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya Tanda tangan.
                                            </td>
                                            <td align="right">
                                                <img src="<?= base_url('images/uploadsign/informedConsent/' . $ttd['Ttd2']); ?>.png" height="80px">
                                            </td>
                                        </tr>
                                    </table>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td colspan="3" style="text-align: justify;">
                                    *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td colspan="3" style="text-align: center;">
                                    <b><?= $ttd['jenis_form']; ?> TINDAKAN DOKTER</b>
                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td colspan="3">
                                    <div style="line-height: 30.23px;">
                                        Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama <b><?= $ttd['Nama']; ?></b>, Umur <b><?= $ttd['Umur']; ?></b> Tahun,
                                        <b><?= $ttd['Jk']; ?></b>
                                        , alamat
                                        <b><?= $ttd['Alamat']; ?></b>, dengan ini menyatakan <?= $ttd['jenis_form']; ?> untuk dilakukan tindakan <b><?= $ttd['Tindakan']; ?></b> terhadap saya/ <b><?= $ttd['Terhadap']; ?></b>, saya* bernama <b><?= $ttd['NamaYangDitindak']; ?></b>, umur <b><?= $ttd['UmurYangDitindak']; ?></b> tahun,
                                        <b><?= $ttd['JkYangDitindak']; ?></b>
                                        , alamat <b><?= $ttd['AlamatYangDitindak']; ?></b>.

                                        <div style="text-align: justify; margin-bottom: 10px;">
                                            Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. <br>

                                            Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
                                        </div>

                                        <b><?= $ttd['TempatDitindak']; ?></b>,
                                        tanggal <b><?= date('d F Y', strtotime($ttd['TanggalBuat'])); ?></b> pukul <b><?= date('H:i', strtotime($ttd['JamBuat'])); ?></b>
                                    </div>

                                </td>
                            </tr>
                            <tr>
                                <td colspan="3" style="text-align: center;">

                                    <table width="100%">
                                        <tr>
                                            <td width="30%" align="center">
                                                Yang menyatakan * <br>
                                                <img src="<?= base_url('images/uploadsign/informedConsent/' . $ttd['TtdYangMenyatakan']); ?>.png" height="80px"> <br>
                                                <?= $ttd['YangMenyatakan']; ?>
                                            </td>
                                            <td width="10%"></td>
                                            <td width="60%">
                                                Saksi :<br> <br>
                                                <table width="100%">
                                                    <tr>
                                                        <td width="50%" align="center">
                                                            <img src="<?= base_url('images/uploadsign/informedConsent/' . $ttd['TtdSaksi1']); ?>.png" height="80px"> <br>
                                                            <?= $ttd['Saksi1']; ?>
                                                        </td>
                                                        <td width="50%" align="center">
                                                            <img src="<?= base_url('images/uploadsign/informedConsent/' . $ttd['TtdSaksi2']); ?>.png" height="80px"> <br>
                                                            <?= $ttd['Saksi2']; ?>
                                                        </td>
                                                    </tr>
                                                </table>
                                            </td>
                                        </tr>
                                    </table>
                                </td>
                            </tr>
                        </table>
                    </div>
                    <div class="col-md-2"></div>
                </div>


            </div>
        </div>

    </section><!-- /.content -->
</div><!-- /.content-wrapper -->