<?php
date_default_timezone_set("Asia/Jakarta");
?>
<div class="content-wrapper">
    <!-- Content Header (Page header) -->
    <section class="content-header">
        <h1>
            General Consent
        </h1>
        <ol class="breadcrumb">
            <li><a href="#"><i class="fa fa-dashboard"></i> HIS</a></li>
            <li class="active">General Consent</li>
        </ol>
    </section>

    <!-- Main content -->
    <section class="content">


        <div class="card" style="padding: 15px; background-color: white;border-radius: 5px;">
            <div class="card-body">
                <div class="row text-center">
                    <div class="col-md-2"></div>
                    <div class="col-md-2">
                        <img src="<?= base_url('images/logoYayasan.png'); ?>" height="80px">
                    </div>
                    <div class="col-md-6">
                        <h4 style="font-weight: bold;">
                            YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN ABDUL RADJAK <br>
                            <?= $unit['NamaPerusahaan']; ?>
                        </h4>
                    </div>
                    <div class="col-md-2"></div>
                </div>
                <div class="row text-center">
                    <div class="col-md-2"></div>
                    <div class="col-md-8">
                        <hr>
                    </div>
                    <div class="col-md-2"></div>
                </div>
                <form action="<?= base_url('informedConsent/simpan/' . $cases['Case ID']); ?>" method="post">
                <div class="row text-center">
                    <div class="col-md-2"></div>
                    <div class="col-md-8">
                        <h4 style="font-weight: bolder;">
                            SURAT 
                            <select name="jenis_form" id="" required>
                                <option value=""></option>
                                <option value="PERSETUJUAN">PERSETUJUAN</option>
                                <option value="PENOLAKAN">PENOLAKAN</option>
                            </select>
                            TINDAKAN MEDIS *
                        </h4>
                    </div>
                    <div class="col-md-2"></div>
                </div>
                <div class="row">
                    <div class="col-md-2"></div>
                    <div class="col-md-8">

                       
                            <table class="table table-bordered">
                                <tr>
                                    <td colspan="3" align="center">
                                        <b>PEMBERIAN INFORMASI</b>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td width="30%">Dokter Pelaksana Tindakan</td>
                                    <td colspan="2">
                                        <input type="text" name="DokterPelaksana" class="form-control" required>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>Pemberi Informasi</td>
                                    <td colspan="2">
                                        <input type="text" name="PemberiInformasi" class="form-control" required>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>Penerima Informasi/pemberi persetujuan *</td>
                                    <td colspan="2">
                                        <input type="text" name="PenerimaInformasi" class="form-control" required>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr align="center">
                                    <td><b>JENIS INFORMASI</b></td>
                                    <td><b>ISI INFORMASI</b></td>
                                    <td width="15%"><b>TANDA ( &#9745 )</b></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>1. Diagnosa (WD & DD)</td>
                                    <td>
                                        <textarea name="Diagnosa" class="form-control"></textarea>
                                    </td>
                                    <td align="center">
                                        <input type="checkbox" name="cek_Diagnosa" value="1">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>2. Dasar Diagnosa</td>
                                    <td>
                                        <textarea name="DasarDiagnosa" class="form-control"></textarea>
                                    </td>
                                    <td align="center">
                                        <input type="checkbox" name="cek_DasarDiagnosa" value="1">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>3. Tindakan Kedokteran</td>
                                    <td>
                                        <textarea name="TindakanKedokteran" class="form-control"></textarea>
                                    </td>
                                    <td align="center">
                                        <input type="checkbox" name="cek_TindakanKedokteran" value="1">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>4. Indikasi Tindakan</td>
                                    <td>
                                        <textarea name="IndikasiTindakan" class="form-control"></textarea>
                                    </td>
                                    <td align="center">
                                        <input type="checkbox" name="cek_IndikasiTindakan" value="1">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>5. Tata Cara</td>
                                    <td>
                                        <textarea name="TataCara" class="form-control"></textarea>
                                    </td>
                                    <td align="center">
                                        <input type="checkbox" name="cek_TataCara" value="1">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>6. Tujuan</td>
                                    <td>
                                        <textarea name="Tujuan" class="form-control"></textarea>
                                    </td>
                                    <td align="center">
                                        <input type="checkbox" name="cek_Tujuan" value="1">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>7. Risiko</td>
                                    <td>
                                        <textarea name="Risiko" class="form-control"></textarea>
                                    </td>
                                    <td align="center">
                                        <input type="checkbox" name="cek_Risiko" value="1">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>8. Komplikasi</td>
                                    <td>
                                        <textarea name="Komplikasi" class="form-control"></textarea>
                                    </td>
                                    <td align="center">
                                        <input type="checkbox" name="cek_Komplikasi" value="1">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>9. Prognosis</td>
                                    <td>
                                        <textarea name="Prognosis" class="form-control"></textarea>
                                    </td>
                                    <td align="center">
                                        <input type="checkbox" name="cek_Prognosis" value="1">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>10. Alternatif & Risiko</td>
                                    <td>
                                        <textarea name="Alternatif" class="form-control"></textarea>
                                    </td>
                                    <td align="center">
                                        <input type="checkbox" name="cek_Alternatif" value="1">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td>11. Lain-lain</td>
                                    <td>
                                        <textarea name="LainLain" class="form-control"></textarea>
                                    </td>
                                    <td align="center">
                                        <input type="checkbox" name="cek_LainLain" value="1">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td colspan="3">
                                        <table width="100%">
                                            <tr>
                                                <td width="70%" valign="top" style="text-align: justify;">
                                                    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ayau berdiskusi Tanda tangan.
                                                </td>
                                                <td align="center">
                                                    <div class="form-group">
                                                        <div id="sig"></div>
                                                        <textarea id="signature64" name="Ttd1" required style="display: none"></textarea>
                                                        <button style="width: 80%;" class="btn btn-danger btn-block" id="clear">Reset</button>
                                                    </div>

                                                </td>
                                            </tr>
                                        </table>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td colspan="3">
                                        <table width="100%">
                                            <tr>
                                                <td width="70%" valign="top" style="text-align: justify;">
                                                    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya Tanda tangan.
                                                </td>
                                                <td align="center">
                                                    <div class="form-group">
                                                        <div id="sig2"></div>
                                                        <textarea id="signature64_2" name="Ttd2" required style="display: none"></textarea>
                                                        <button style="width: 80%;" class="btn btn-danger btn-block" id="clear_2">Reset</button>
                                                    </div>

                                                </td>
                                            </tr>
                                        </table>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td colspan="3" style="text-align: justify;">
                                        *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td colspan="3" style="text-align: center;">
                                        <b><i>{PERSETUJUAN / PENOLAKAN}</i> TINDAKAN DOKTER</b>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td colspan="3">
                                        <div style="line-height: 30.23px;">
                                            Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama <input type="text" name="Nama" placeholder="nama" style="margin-bottom: 5px;">, Umur <input type="text" name="Umur" placeholder="umur" style="margin-bottom: 5px;"> Tahun,
                                            <select name="Jk" style="margin-bottom: 5px;">
                                                <option value="">Pilih JK</option>
                                                <option value="Laki-laki">Laki-laki</option>
                                                <option value="Perempuan">Perempuan</option>
                                            </select>
                                            , alamat
                                            <input type="text" name="Alamat" placeholder="alamat" style="margin-bottom: 5px;">, dengan ini menyatakan <i>{PERSETUJUAN / PENOLAKAN}</i> untuk dilakukan tindakan <input type="text" name="Tindakan" placeholder="tindakan" style="margin-bottom: 5px;"> terhadap saya/ <input type="text" name="Terhadap" placeholder="hubungan yang ditindak" style="margin-bottom: 5px;">, saya* bernama <input type="text" name="NamaYangDitindak" placeholder="nama yang ditindak" style="margin-bottom: 5px;">, umur <input type="text" placeholder="umur yang ditindak" name="UmurYangDitindak" style="margin-bottom: 5px;"> tahun,
                                            <select name="JkYangDitindak" style="margin-bottom: 5px;">
                                                <option value="">Pilih JK</option>
                                                <option value="Laki-laki">Laki-laki</option>
                                                <option value="Perempuan">Perempuan</option>
                                            </select>
                                            , alamat <input type="text" name="AlamatYangDitindak" placeholder="alamat yang ditindak" style="margin-bottom: 5px;">

                                            <div style="text-align: justify; margin-bottom: 10px;">
                                                Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. <br>

                                                Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
                                            </div>

                                            <input type="text" name="TempatDitindak" placeholder="dibuat di" style="margin-bottom: 5px;">,
                                            tanggal <input type="date" name="TanggalBuat" style="margin-bottom: 5px;"> pukul <input type="time" name="JamBuat" style="margin-bottom: 5px;">
                                        </div>

                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td colspan="3" style="text-align: center;">

                                        <table width="100%">
                                            <tr>
                                                <td width="30%" align="center">
                                                    Yang menyatakan * <br><br>
                                                    <div class="form-group">
                                                        <div id="sig3"></div>
                                                        <textarea id="signature64_3" required name="TtdYangMenyatakan" style="display: none"></textarea>
                                                    </div>
                                                    <input type="text" required placeholder="nama jelas" name="YangMenyatakan" class="form-control" style="margin-bottom: 5px;width: 80%">
                                                    <button style="width: 80%" class="btn btn-danger btn-block" id="clear_3">Reset</button>
                                                </td>
                                                <td width="10%"></td>
                                                <td width="60%">
                                                    Saksi :<br> <br>
                                                    <table width="100%">
                                                        <tr>
                                                            <td width="50%" align="center">
                                                                <div class="form-group">
                                                                    <div id="sig4"></div>
                                                                    <textarea id="signature64_4" required name="TtdSaksi1" style="display: none"></textarea>
                                                                </div>
                                                                <input type="text" required placeholder="nama jelas" name="Saksi1" class="form-control" style="margin-bottom: 5px; width: 80%;">
                                                                <button class="btn btn-danger btn-block" id="clear_4" style="width: 80%;">Reset</button>
                                                            </td>
                                                            <td width="50%" align="center">
                                                                <div class="form-group">
                                                                    <div id="sig5"></div>
                                                                    <textarea id="signature64_5" required name="TtdSaksi2" style="display: none"></textarea>
                                                                </div>
                                                                <input type="text" required placeholder="nama jelas" name="Saksi2" class="form-control" style="margin-bottom: 5px; width: 80%;">
                                                                <button class="btn btn-danger btn-block" id="clear_5" style="width: 80%;">Reset</button>
                                                            </td>
                                                        </tr>
                                                    </table>
                                                </td>
                                            </tr>
                                        </table>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td colspan="3">
                                        <button onclick="return confirm('Apakah pengisian sudah benar?')" type="submit" class="btn btn-sm btn-primary" style="width: 100%;">Simpan</button>
                                    </td>
                                </tr>
                            </table>
                            
                        </div>
                        <div class="col-md-2"></div>
                    </div>
                </form>

            </div>
        </div>

    </section><!-- /.content -->
</div><!-- /.content-wrapper -->