<div style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;">
    <table width="95%" align="center" style="margin-bottom: 50px;">
        <tr>
            <td width="30%" align="center">
                <img src="<?= base_url('images/logoYayasan.png'); ?>" height="80px">
            </td>
            <td align="center">
                <h4 style="font-weight: bold;">
                    YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN ABDUL RADJAK <br>
                    <?= $unit['NamaPerusahaan']; ?>
                </h4>
                <p style="margin-top: -20px;">
                    <?= $unit['AlamatPerusahaan']; ?>
                </p>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="2">
                <hr>
            </td>
        </tr>
    </table>

    <table width="95%" align="center" border="1" style="border-collapse: collapse; border-color: gray;" cellpadding="8">
        <tr>
            <td colspan="3" align="center">
                <b>PEMBERIAN INFORMASI</b>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td width="30%">Dokter Pelaksana Tindakan</td>
            <td colspan="2">
                <?= $ttd['DokterPelaksana']; ?>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>Pemberi Informasi</td>
            <td colspan="2">
                <?= $ttd['PemberiInformasi']; ?>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>Penerima Informasi/pemberi persetujuan *</td>
            <td colspan="2">
                <?= $ttd['PenerimaInformasi']; ?>
            </td>
        </tr>
        <tr align="center">
            <td><b>JENIS INFORMASI</b></td>
            <td><b>ISI INFORMASI</b></td>
            <td width="20%"><b>TANDA ( &#10004; )</b></td>
        </tr>
        <tr>
            <td>1. Diagnosa (WD & DD)</td>
            <td>
                <?= $ttd['Diagnosa']; ?>
            </td>
            <td align="center">
                <?php
                if ($ttd['cek_Diagnosa'] == 1) {
                    echo "&#10004;";
                }
                ?>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>2. Dasar Diagnosa</td>
            <td>
                <?= $ttd['DasarDiagnosa']; ?>
            </td>
            <td align="center">
                <?php
                if ($ttd['cek_DasarDiagnosa'] == 1) {
                    echo "&#10004;";
                }
                ?>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>3. Tindakan Kedokteran</td>
            <td>
                <?= $ttd['TindakanKedokteran']; ?>
            </td>
            <td align="center">
                <?php
                if ($ttd['cek_TindakanKedokteran'] == 1) {
                    echo "&#10004;";
                }
                ?>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>4. Indikasi Tindakan</td>
            <td>
                <?= $ttd['IndikasiTindakan']; ?>
            </td>
            <td align="center">
                <?php
                if ($ttd['cek_IndikasiTindakan'] == 1) {
                    echo "&#10004;";
                }
                ?>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>5. Tata Cara</td>
            <td>
                <?= $ttd['TataCara']; ?>
            </td>
            <td align="center">
                <?php
                if ($ttd['cek_TataCara'] == 1) {
                    echo "&#10004;";
                }
                ?>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>6. Tujuan</td>
            <td>
                <?= $ttd['Tujuan']; ?>
            </td>
            <td align="center">
                <?php
                if ($ttd['cek_Tujuan'] == 1) {
                    echo "&#10004;";
                }
                ?>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>7. Risiko</td>
            <td>
                <?= $ttd['Risiko']; ?>
            </td>
            <td align="center">
                <?php
                if ($ttd['cek_Risiko'] == 1) {
                    echo "&#10004;";
                }
                ?>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>8. Komplikasi</td>
            <td>
                <?= $ttd['Komplikasi']; ?>
            </td>
            <td align="center">
                <?php
                if ($ttd['cek_Komplikasi'] == 1) {
                    echo "&#10004;";
                }
                ?>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>9. Prognosis</td>
            <td>
                <?= $ttd['Prognosis']; ?>
            </td>
            <td align="center">
                <?php
                if ($ttd['cek_Prognosis'] == 1) {
                    echo "&#10004;";
                }
                ?>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>10. Alternatif & Risiko</td>
            <td>
                <?= $ttd['Alternatif']; ?>
            </td>
            <td align="center">
                <?php
                if ($ttd['cek_Alternatif'] == 1) {
                    echo "&#10004;";
                }
                ?>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td>11. Lain-lain</td>
            <td>
                <?= $ttd['LainLain']; ?>
            </td>
            <td align="center">
                <?php
                if ($ttd['cek_LainLain'] == 1) {
                    echo "&#10004;";
                }
                ?>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="3">
                <table width="100%" style="text-align: justify;">
                    <tr>
                        <td width="80%" valign="top">
                            Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ayau berdiskusi Tanda tangan.
                        </td>
                        <td align="right">
                            <img src="<?= base_url('images/uploadsign/informedConsent/' . $ttd['Ttd1']); ?>.png" height="80px">
                        </td>
                    </tr>
                </table>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="3">
                <table width="100%">
                    <tr>
                        <td width="80%" valign="top">
                            Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya Tanda tangan.
                        </td>
                        <td align="right">
                            <img src="<?= base_url('images/uploadsign/informedConsent/' . $ttd['Ttd2']); ?>.png" height="80px">
                        </td>
                    </tr>
                </table>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="3" style="text-align: justify;">
                *Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="3" style="text-align: center;">
                <b><?= $ttd['jenis_form']; ?> TINDAKAN DOKTER</b>
            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="3">
                <div style="text-align: justify;">
                    Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama <b><?= $ttd['Nama']; ?></b>, Umur <b><?= $ttd['Umur']; ?></b> Tahun,
                    <b><?= $ttd['Jk']; ?></b>
                    , alamat
                    <b><?= $ttd['Alamat']; ?></b>, dengan ini menyatakan <?= $ttd['jenis_form']; ?> untuk dilakukan tindakan <b><?= $ttd['Tindakan']; ?></b> terhadap saya/ <b><?= $ttd['Terhadap']; ?></b>, saya* bernama <b><?= $ttd['NamaYangDitindak']; ?></b>, umur <b><?= $ttd['UmurYangDitindak']; ?></b> tahun,
                    <b><?= $ttd['JkYangDitindak']; ?></b>
                    , alamat <b><?= $ttd['AlamatYangDitindak']; ?></b>.
                    <br><br>
                    <div style="margin-bottom: 10px;">
                        Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. <br><br>

                        Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
                    </div>

                    <b><?= $ttd['TempatDitindak']; ?></b>,
                    tanggal <b><?= date('d F Y', strtotime($ttd['TanggalBuat'])); ?></b> pukul <b><?= date('H:i', strtotime($ttd['JamBuat'])); ?></b>
                </div>

            </td>
        </tr>
        <tr>
            <td colspan="3" style="text-align: center;">

                <table width="100%">
                    <tr>
                        <td width="30%" align="center">
                            Yang menyatakan * <br>
                            <img src="<?= base_url('images/uploadsign/informedConsent/' . $ttd['TtdYangMenyatakan']); ?>.png" height="80px"> <br>
                            <?= $ttd['YangMenyatakan']; ?>
                        </td>
                        <td width="10%"></td>
                        <td width="60%" align="center">
                            Saksi :<br>
                            <table width="100%">
                                <tr>
                                    <td width="50%" align="center">
                                        <img src="<?= base_url('images/uploadsign/informedConsent/' . $ttd['TtdSaksi1']); ?>.png" height="80px"> <br>
                                        <?= $ttd['Saksi1']; ?>
                                    </td>
                                    <td width="50%" align="center">
                                        <img src="<?= base_url('images/uploadsign/informedConsent/' . $ttd['TtdSaksi2']); ?>.png" height="80px"> <br>
                                        <?= $ttd['Saksi2']; ?>
                                    </td>
                                </tr>
                            </table>
                        </td>
                    </tr>
                </table>
            </td>
        </tr>
    </table>

    <script>
        window.onload = function() {
            window.print();
            setTimeout(window.close, 500);
        };
    </script>
</div>